失眠的认知行为治疗案例分析

案例：

李某，女，30岁，三四年前因工作压力大、作息不规律而出现失眠。在重庆及周边地区的医院就诊，尝试通过中药、理疗等改善睡眠，但效果欠佳，后长期使用镇静安眠药物。刚开始使用小剂量安眠药即可入睡，后越吃越多，目前每晚需要服用9片艾司唑仑才能入睡。

案例分析：

在治疗开始时，李女士感觉自己在吃药的情况下，每晚要上床后60分钟才能入睡，每晚要醒来6～7次，睡眠浅，易醒，睡眠质量很糟糕，易做梦；白天精神状态很疲劳，注意力不容易集中，记忆力下降，焦虑、烦躁、易怒。

经过1周的睡眠观察，治疗师开始制订个性化治疗方案(CBT-I方案)，让其同时开始减药，并进行放松练习。李女士开始有些担心减药后睡眠质量会变差治疗师对其进行了详细的解释。经过3周治疗，患者发现减药后睡眠质量有了提高，入睡快了，半夜醒的次数也少了。随着治疗的深入，李女士的睡眠状况持续获得改善，生活信心增加，情绪明显好转，睡前心跳加速、胃部不适、紧张等情况也都获得明显改善。

在治疗结束时，李女士的助眠药仍在间断小剂量地使用，以前入睡前的紧张、焦虑经消失了，取而代之的是放松、自然地入睡。半夜也不会再频繁地醒来而无法入睡了，现在偶尔半夜起来上卫生间，但回到床上也能很快地再次睡回去。

认知行为治疗(CBT)是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。针对失眠的认知行为疗法(CBT-1)，是世界上公认的非药物治疗失眠的最好的疗法。目前美国医师协会(ACP)发布的《成人慢性失眠障碍管理指南》中重要推荐所有成年慢性失眠障碍患者均应接受CBT-I。

具体而言，CBT-I是心理和行为疗法的结合。通过在治疗过程中和患者深入的沟通交流，找出患者失眠的根本原因，然后通过讲课和团体辅导的方式，引导患者建立良好的睡眠认知和习惯，树立正确的睡眠信念，降低和消除对失眠的恐惧，形成健康的心理状态通过睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松训练等行为治疗方法，配合手腕式活动记录仪和睡眠日记的使用，主客观动态持续地有针对性地调整患者的睡眠。治疗过程中治疗师还应逐步帮患者减少或戒除助眠药，最终帮助患者建立稳定的生物钟，让患者学会自我管理睡眠，自动调节自己的睡眠。其有效性已经在多项权威临床对照试验中得到证实，有着药物治疗无法替代的优势。

这一疗法分为八个周期，分别为睡眠教育、刺激控制、睡眠限制、认知调整(2个周期)、睡眠卫生、复习、解决潜在问题几部分的治疗。

1.睡眠教育。

失眠的人应学习以下良好的睡眠卫生习惯。良好的睡眠卫生习惯需要做到11点：

(1)保持规律的睡眠节律；

(2)睡前不饮酒；

(3)不要强迫自己睡；

(4)午餐后避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶等)；

(5)卧室应干净、舒适，光线及温度适宜；

(6)规律地进行体育锻炼，尽量将运动安排在下午或睡前4～5小时；

(7)睡前1小时不做容易引起兴奋的脑力活动，比如阅读书籍、影视作品；

(8)不要空着肚子睡觉；

(9)睡前处理好自己的焦虑；

(10)睡前避免看发光的屏幕，比如手机和电脑；

(11)晚上不看时钟。

2.认知调整。

(1)处理对睡眠的焦虑；

(2)控制脑海中侵入的想法；

(3)不要把所有问题都归咎于失眠；

(4)保持自然入睡，避免过度主观的睡眠意图；

(5)不过分关注睡眠；

(6)处理灾难化的想法；

(7)不因为一晚未睡好就产生挫败感；

(8)培养对失眠影响的耐受性。

3.刺激控制。

除了认知调整，还需要进行刺激控制。刺激控制是让床与睡眠产生条件反射。许多患者往往把床当成了思考、学习、娱乐的地方，这也是为什么在床上不能产生睡意的一个原因。刺激控制旨在重新建立这样的链接。需要做到以下几点：

(1)只有在有睡意时才上床；

(2)不要在床上做任何与睡觉无关的事情；

(3)超过20分钟没有入睡，就起床直到有睡意再上床；

(4)起床后，不能做让自己开心或兴奋的事情，比如看电视、吃东西、工作、思考；

(5)日间避免小睡；

(6)不管前夜的睡眠有多长，保持规律的起床时间。

4.放松与睡眠限制。

放松疗法：人在焦虑时因交感神经兴奋而很难产生睡意。通过腹式呼吸和渐进式放松，可以启动副交感神经，让身体更容易入睡。腹式呼吸具体的方法是，吸气3次使腹部鼓起，然后呼气6次让腹部凹下。

睡眠限制疗法：大多数失眠者企图通过增加卧床时间来弥补睡眠的缺失感，严重的失眠者甚至长时间赖床以等待哪怕只有1小时的“真正”入睡，但事与愿违，这样反而使睡眠质量进一步下降。越延长睡眠时间，睡眠质量越差，失眠越严重。

睡眠限制疗法的要点是：

(1)减少卧床时间，可一次减少1个半小时也可每次减少半小时，分多次逐步减少；

(2)可以延迟入睡，提早起床，减少日间睡眠，或者进行组合式的缩短睡眠时间的调整，以便卧床时间接近入睡的时间；

(3)行动的目标是提升睡眠效率超过85，即睡着时间/卧床时间>85%；

(4)睡眠效率只有持续1周超过85%的时候，才可延长15～30分钟的卧床时间；

(5)当睡眠效率低于80%时，必须继续减少15～30分钟的卧床时间；

(6)睡眠效率在80%～85%，则保持卧床时间不变；

(7)避免非习惯性的午睡；如果失眠之前有午睡习惯，可以不超过30分钟的午睡；严格的睡眠限制是不容许午睡及其他任何时间的小睡。

(8)每天尽量保持规律的入睡、起床时间。

通过以上认知及睡眠习惯等的调整，结合相关的放松及刺激控制、睡眠限制，失眠者会有轻度睡眠剥夺，会伴随着短时间的痛苦(睡眠剥夺)。但是坚持的结果是非常明确的，可大幅提升睡眠效率，增加有效睡眠时间，特别适合消除失眠症患者的“通过增加卧床时间来增加实际睡眠时间”的幻想。

(蒋成刚 韩容)